南米エクアドル・フェアトレードツアー2014春・参加申込用紙

2013年02月14日

ナマケモノ倶楽部の南米エクアドル・フェアトレードツアー参加希望の方は、
必要事項をご記入の上、下記までファックスまたは郵送にてお送り下さい。

<申込用紙・送付先>
(株)マイチケット・岩井宛
〒660-0084兵庫県尼崎市武庫川町4-27-1
tel 06-4869-3444、fax 06-4869-5777

—————————————- 太字ではっきりとお書き下さい。 —————————————-

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●送付日:2013 年  月  日

●お名前:                         ●性別:□女・□男

●ローマ字(パスポートと同じ名前): 
  
                              
●生年月日:西暦       年     月     日(満     歳)□学生料金希望の方はチェックを入れてください。

●国籍:□日本 /□その他(           ) ●本籍地
    
●ご住所:(〒       )   

                                      
●電話(自宅):                 ●携帯電話:

         
●ファックス:                   ●Eメール:      
     
             
●勤務先・学校名・所属団体など:   
                                 
●パスポート番号:                    

●パスポート発行日:      
        
●パスポート失効日:
※パスポート残存期間が6ヶ月間必要です。
                    
●海外旅行保険加入の有無: □:(株)マイチケットで加入する  □:加入しない
*現地での対応をスムーズにするため、マイチケット取扱の海外旅行保険にご加入ください。

●ESTA(米国入国申請)取得の有無: □:(株)マイチケットに代行取得を依頼する(4500円)
               □自分で取得する(クレジットカード決済で15USDかかります)

●渡航中のご連絡先(ご家族など)

お名前:         
                           続柄:              
ご住所:(〒      )             
                               
TEL:                          FAX:    

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