東部ブータンGNHツアー2014冬/参加申込用紙

2014年06月16日

ナマケモノ倶楽部GNHツアー参加希望の方は、必要事項をご記入の上、
下記までファックスまたは郵送にてお送り下さい。<申込用紙・送付先>
(株)マイチケット・岩井宛
〒660-0084兵庫県尼崎市武庫川町4-27-1
tel 06-4869-3444、fax 06-4869-5777

—————————————- 太字ではっきりとお書き下さい。 —————————————-

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●送付日:2014 年  月  日

●お名前:                         ●性別:□女・□男

●ローマ字(パスポートと同じ名前):

●生年月日:西暦       年     月     日(満     歳)
■学生料金でのお申込 □希望する
>>ブータン政府の規定により「25歳以下」の現役学生。鮮明な学生証コピーを添付してください。

●国籍:□日本 /□その他(           ) ●本籍地

●ご住所:(〒       )
●電話(自宅):                 ●携帯電話:
●ファックス:                   ●Eメール:

●勤務先・学校名・所属団体など:

●パスポート番号:

●パスポート発行日:

●パスポート失効日:
※パスポート残存期間が6ヶ月間必要です。

●海外旅行保険加入の有無: □マイチケットで加入する  □加入しない
*現地での対応をスムーズにするため、マイチケット取扱の海外旅行保険にご加入ください。

●インドビザ取得: □マイチケットに取得代行を依頼(12,956円)  □自分で取得する(2,156円)

●渡航中のご連絡先(ご家族など)

お名前:
続柄:
ご住所:(〒      )

TEL:                          FAX:

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